Network
Program studi/jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor telepon/HP :
Alamat e-mail :
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) (sebutkan nama kementerian atau lembaga yang dilamar peserta), menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapa pun bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara pelayanan publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Baca Juga: Bolehkah ASN PPPK Ikut Seleksi CPNS 2023? Ini Ketentuannya
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh (sebutkan nama kementerian atau lembaga yang dilamar peserta);
11. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan atau penyesuaian ijazah selama 8 tahun sejak terhitung mulai tanggal (TMT) PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
..............., ...............2023
Yang membuat pernyataan,
